事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9120DF43FAF43402
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予定帝王切開術直後の患者に投与するOP後の1本目の点滴で、冷中に入っているアトニン1Aを加注していないのに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA128414C80C11C82
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸閉塞にてイレウス管留置し、保存加療している患者。０時の点滴を交換し退室した。次の勤務者より０時に交換した点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD78F02ACE87FCAB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体がソルアセトからエルネオパ1号へ変更の指示があった。2名で点滴確認した。患者は2日前にCVを挿入したが、末...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F796E908ACD031B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＤＭで入院中であり午前10時頃外泊から戻り、糖尿病担当医の回診後に退院が決定した。昼食を食べ１４時頃退院する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H251704FC74D8FEFB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/28の19：00頃、夕食を下膳し内服薬を配薬していた。一硝酸イソソルビドが1錠入った配薬カップを、患者Ａと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03906D3DBBC1D621
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフメタゾール１ｇが時間指定で6時、14時、22時での投与指示が出ていたが、6時のセフメタゾールの投与忘れがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F272AA6798D12E3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後に床上安静の指示があり、ベノストリームのスリーブを患者に装着して作動させた。次の勤務の看護師が左右逆に装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E369BA9E8E32A29
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿管結石術の手術中。レーザーをセッティングしていたところ、照射スタンバイからレディに操作画面が変化せず、照射で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50DDEF7EB9FF72DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドにて「透析液圧上限４００」、「フローづまり」、「供給液異常」が発生。当事者２が当事者１を呼んだ。当事者１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B8C5FAC7C40D7C9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頸がんの膣式全摘出術後、術後の状態も安定し病室で経過観察していた。 帰室時よりIPCのコンセントが入ってお...
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