事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37224E1ABAAE4955
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
摂食障害で入院している14歳の女児。 夜勤者より、朝分のリスペリドンは内服済みと申し送りを受けたが、朝9時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB889D34516691570
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬（アドシルカ、オプスミット）を配薬。その際に患者は覚醒していたため、そのまま薬を手渡し、忘れずに内服す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474CA0D31FA1E292
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳドリルのコードを先をつけずに清潔野にいる歯科医師に手渡した。歯科医師が本来清潔野に残す方を不潔野に渡そう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2622B9C38894F910
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／１６夕から内服の薬が内服されなかった。 休日であるが薬のセット依頼がしてあり、薬のセットがなかった。 ９／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BA0F219E4532952
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／20に全身麻酔下でアデノイド切除術が予定された。麻酔前投薬としてセルシン散を10／18夜間にオーダー発行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C4264E938704102
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は日勤看護師で、朝7：40頃に出勤、病棟で情報収集等をしていた。 8時頃、救命救急センターのセンターテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE53AC9DD1FF4E9F6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右室型単心室症で、８／１８に再導管置換術、再肺動脈形成術を行った児。本日より内服開始となったベラプロスト錠の昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E43552A2F46781C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往歴にてんかん、発作性上室頻脈があった。今回、急性呼吸器不全で治療を行っている。内服は家族管理で、７／１２朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F891F7052087E9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日ミノサイクリンが朝夕１錠ずつで処方されていた。昼分が他剤と一包化されていたため、服薬方法について主治医...
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