事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAA7A4C384162DA0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1F45E7ACD24DECD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98F2385ACD2B3684
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。朝の内服アムロジピン残薬確認時に残数が1Tたりないことが発覚。患者へ確認するが昨日薬袋を渡され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C07B1EC5104596A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/2朝よりプレドニン12錠分2で服用予定になっており、前日に指示確認をした際、通常は朝・昼で服用するものが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05195AB8E16A4F8D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日夕より内服自己管理開始していた患者。薬剤は1種類のみ、2包分2で朝・夕食後に内服。夕食前に内服の声かけを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D2C907B487C1E6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
81歳8ヶ月女性、誤嚥性肺炎疑いで11月9日に入院。入院後、採血結果Hb5.7のためRCC2単位投与。11月1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38FBC2CFC7CB5788
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月10日から持参薬のザクラスがアムロジピンとして当院処方へ切り替わっていたが、重複してセットしている状態で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB734C75052D58E16
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別中であった。指示が出ていたことに気づかず、食前薬があったが服用させずに食事摂取させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68F4DFF41F67A9F7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者の残数確認をしている際、残数が1錠不足しているのを発見。いつ過剰投与となったかは不明だが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD56B58C284EFBAE2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ラインが左右にあったが、Aライン抜去時に末梢も抜去していまい、右の末梢ルートのみとなり、その側管からヒュー...