事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094353C3B8F14843
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1DAD150A3C2FA3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期麻薬内服にて疼痛コントロールを行っている患者。８時、２０時でＭＳコンチン２０ｍｇ／日、８時、１４時、２０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15DA883D47A05A78
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/14 19：10頃当日入院してきた患者Ａ（胃切パス）への夕から開始の内服処方が出た。薬局が調剤し、病棟へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D084F992DA79D2A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法（FOLFILI＋アバスチン）のレジメンを施行中、4番目の5‐FUのボーラス投与後に側管点滴が終了した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB202CFC6C655CE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａが、２回目の白内障手術目的で入院する患者Ａの持参薬を確認した時、１１月８日（水晶体再建術後）に退院した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D7275308BE094F
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
病棟Ａのお粥ゼリー50ｇの患者に全粥100ｇを、病棟Ｂの全粥100ｇの患者にお粥ゼリー50ｇを間違って提供して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32EA5695377ADF3F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8：15頃に注射ありの札とカルテが処置室へ回ってきた。 注射指示箋を持ち、薬局へ薬剤を取りに行く。 看護師2人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H400AE1139E586EB3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時に予定量で投与されていたエルネオパ輸液が、２時に患者のもとを訪室すると、６時のラインまで投与されているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B5BD5A19FF1CC78
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時02分、患者Ａにレボフロキサシン錠500mg分1朝7日分の退院処方が出された。医師の指示コメントに、翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53998A871F488124
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤情報収集時にGAIA指示を見てグルコンサンK内服指示が、朝は2g、昼から4gに変更されていることに気づき、...
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