事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017AA50E890D4781
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術外回り介助をしていた。 手術器械のセッティング時、サンダビートのセッティングのために臨床工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094353C3B8F14843
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1263B785238398D5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。１号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2693EF580119AC0D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＲ基本セット内にセットされているリュウエルに骨片が残存しているのを器械使用前に看護師が発見。 手術には、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D41AA0BA5A2136A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前に頭蓋内圧亢進症に対して腰椎腹腔シャント術を施行している症例で、シャントの接合部が外れているのを認めたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D78CE04C24393C8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー使用中の患者。ネーザルハイフローの機械側の接続部が外れ、ＳｐＯ２が一時的に７０％前半まで低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD22CF82C2ECEAE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／２０ 帝王切開で出生。レサシフローで呼吸管理し、状態が落ち着いたところで１４：１０にＮＩＣＵに入室。体重測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2C0AB9043B1400
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／１２の１時に深夜帯看護師が訪室したところ、低圧持続吸引器の吸引圧設定が医師の指示と違う事を発見。９／１１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4908170790754ACB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重測定間違いで、DWまでの目標体重まで除水ができなかった。
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