事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B69D971A094C787
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月24日CAS終了後にカテーテル固定具が滅菌依頼されておらず、9月6日に物品がないことに気づく。 担当看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BCDD17EAB7DE4B7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早産マーカーを検査する検査キットが2種類あり、病棟処置室冷蔵庫に3セット置かれている。 SPD担当者が検査キッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H351A212A6ED2F588
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9?0の針付ナイロンを受け渡しの際に紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7622B605981746C3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
蘇生後脳症で人工呼吸器管理(加湿あり)を行っている患者を夜勤帯で担当していた。1時の体位変換を行った際に人工呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CECA060422DBBFC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出の手術を器械出し看護師A、外科執刀医Bで担当していた。手術器械で電気メスを使用しており、電気メ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA36FF51BD7AD3D2E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術内容を術中録画したDVDが手術終了後CEによりファイナライズされており、TV画面は「ファイナライズ中」とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9E866D0FD8ACB75
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8C591ECAF83198B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローを使用するため看護師がベッドサイドで装置のウォームアップを行っていた。装置を注視したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC3609758D2BDB51
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症心身障害児で、気管切開・人工呼吸器使用中の児。肺炎にて入院治療中であった。7/11午後より心拍数増加、酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE41DB9861A20B73
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
褥瘡回診の際、病棟看護師より鼻根部の潰瘍形成について情報提供あり。 患者は疾患治療のため、人工呼吸器用を使用。...