事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1263B785238398D5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。１号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA0FF45349E1CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科で抜歯の手術、器械展開は早出勤務者が実施。手術担当器械出し看護師Aは入室直前に器械の確認を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7F2795BB8F4010
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鏡視下による肺部分切除術。ストルツカメラを胸腔内に挿入したところで、看護師はＤＶＤ録画ボタンを押した。閉創に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2693EF580119AC0D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＲ基本セット内にセットされているリュウエルに骨片が残存しているのを器械使用前に看護師が発見。 手術には、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B69D971A094C787
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月24日CAS終了後にカテーテル固定具が滅菌依頼されておらず、9月6日に物品がないことに気づく。 担当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD22CF82C2ECEAE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／２０ 帝王切開で出生。レサシフローで呼吸管理し、状態が落ち着いたところで１４：１０にＮＩＣＵに入室。体重測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4908170790754ACB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重測定間違いで、DWまでの目標体重まで除水ができなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B620FD2B2754C5F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線科で準定数管理品である経食道用プローブカバーにおいて、院外倉庫より発注を行って2週間経過した時点で、納入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75E7070990373BB7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳癌で左乳房切除＋センチネルリンパ節生検施行（全身麻酔）された患者のOP迎えに行く際、酸素ボンベをベッドに設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82405955CC578EC2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識消失発作で入院。入院時の検査では特に問題無く、翌日には退院の予定。念のためモニタ装着し観察を行う指示であっ...
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