事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017AA50E890D4781
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術外回り介助をしていた。 手術器械のセッティング時、サンダビートのセッティングのために臨床工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08694B0DD2D4F5E8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて入院中。事例発生時は透析中であり、臥床していた。酸素５Ｌ使用、ＳＰＯ２は９８％。心電図モニター（Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094353C3B8F14843
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155C8D35EE5F1FC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は口腔内の手術と、腹部の腹直筋皮弁採取の手術を同時に施行していた。器械出し看護師Aは、手術が同時に行われて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C02DE3FFD15ABEB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
房室ブロックで９月８日に入院となった患者。入院時よりモニター心電図を装着し、波形観察を行なっていた。本日１１：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2BA4D6CCCACC7D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術中、３?０バイクリルを使用していた。使用後の針糸は台の上で、キット内の針刺しスポンジに８個ずつ刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCEA7B1FCC931A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳで入院中の患者。入院後、ＢｉＰＡＰ使用し呼吸管理を行っていた。事象当日（２０１７年１０月６日）の日中より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F18EBEC851C332
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節痛にて整形外来を受診された方。 10枚ほどのレントゲンのオーダが出ていたが、6枚を撮り終わったところで機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B7876E1FDCF16E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日に患者の状態が悪化し人工呼吸器が必要になる可能性があったため、昼間にＭＥに人工呼吸器を依頼し呼吸器の設定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B392FB55A8483F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時は問題無し。11時30分頃ガンマナイフCPUが突然シャットダウン。電源あるいはコード等の問題が考えら...
▲
page
top