事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D41AA0BA5A2136A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前に頭蓋内圧亢進症に対して腰椎腹腔シャント術を施行している症例で、シャントの接合部が外れているのを認めたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7622B605981746C3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蘇生後脳症で人工呼吸器管理（加湿あり）を行っている患者を夜勤帯で担当していた。１時の体位変換を行った際に人工呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A57083F28038377
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟モニターの機械の取り違え。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD5C3FE00457145A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器と蛇腹の間につなげるフィルターを付け忘れ、麻酔終了後につながっていないことに気づいた。術中はフィルターが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0B44954E3A0F49D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非侵襲人工呼吸器Ｖ６０の電源ＯＦＦ時に画面がフリーズしたことにより、電源をＯＦＦすることが出来なくなった。患者...
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