事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094353C3B8F14843
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1263B785238398D5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。１号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AB8F353DC5A20C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今まで使用していたディスポーザブルのトリロジー専用の吸入器をリユースしないために破棄した。 その後に適切な器材...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B200EC472FFA161
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG(off-pump)の器械出し業務を引き継いで担当していた。末梢吻合に8?0プロリンを使用していた。最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B7876E1FDCF16E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日に患者の状態が悪化し人工呼吸器が必要になる可能性があったため、昼間にＭＥに人工呼吸器を依頼し呼吸器の設定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42B2057E152BD8BC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸癌狭窄有り、減圧目的で胃管チューブ挿入中。持続吸引目的のため、メラサキューム使用し、指示で?15cmH...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F99B5399D0261F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２時１１分、画面上でモニター外れを発見し訪室すると、ベッド端座位で心肺停止となっている患者を発見する。モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474CA0D31FA1E292
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳドリルのコードを先をつけずに清潔野にいる歯科医師に手渡した。歯科医師が本来清潔野に残す方を不潔野に渡そう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4908170790754ACB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重測定間違いで、DWまでの目標体重まで除水ができなかった。
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