事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC33C5930F66B7D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法施行中の患者来院時、患者の酸素ボンベを内科の酸素ボンベに交換する際、元栓が開いていると思い込み、開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F99B5399D0261F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２時１１分、画面上でモニター外れを発見し訪室すると、ベッド端座位で心肺停止となっている患者を発見する。モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474CA0D31FA1E292
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳドリルのコードを先をつけずに清潔野にいる歯科医師に手渡した。歯科医師が本来清潔野に残す方を不潔野に渡そう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A57083F28038377
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟モニターの機械の取り違え。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836F77DD5E8A02A2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの電源が落ちており、約３０分間患者に酸素が流れていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8917334FAF55A7B6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダブルルーメンチューブ挿管時に気管支ファイバーの光源が接続されていなかったことに気づいた。また、使用していた気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA99F7386D62CB951
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の指示と設定が異なったまま２０時間経過し、患者の静脈血ガスのＣＯ２値が２０．５まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB2F063B58CA4CA9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺部分切除術を行う際、組織厚に合わせて黒色カートリッジを要求したが、在庫がないと言われた。紫色カートリッジでも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBB968B9264EA349
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホルター心電計を装着し、２４時間後に外して解析をしようとしたら、心電図波形が一つも記録されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD5C3FE00457145A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器と蛇腹の間につなげるフィルターを付け忘れ、麻酔終了後につながっていないことに気づいた。術中はフィルターが...
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