事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AA50E890D4781
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術外回り介助をしていた。 手術器械のセッティング時、サンダビートのセッティングのために臨床工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058602C85D7DB162
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V60の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はONにしたが加湿されてない状態の酸素が11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08694B0DD2D4F5E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて入院中。事例発生時は透析中であり、臥床していた。酸素5L使用、SPO2は98%。心電図モニター(D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1263B785238398D5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。1号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F111B5FBB05189
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタの未装着
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C02DE3FFD15ABEB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
房室ブロックで9月8日に入院となった患者。入院時よりモニター心電図を装着し、波形観察を行なっていた。本日11:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242652E8FD636C8C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2693EF580119AC0D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THR基本セット内にセットされているリュウエルに骨片が残存しているのを器械使用前に看護師が発見。 手術には、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B69D971A094C787
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月24日CAS終了後にカテーテル固定具が滅菌依頼されておらず、9月6日に物品がないことに気づく。 担当看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5BBA51B17045D9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影から帰室時、病室の外でガウンを着用している間に、他の看護師3名と医師2名により、モニターやルート類が整...