事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2BA4D6CCCACC7D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術中、３?０バイクリルを使用していた。使用後の針糸は台の上で、キット内の針刺しスポンジに８個ずつ刺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCEA7B1FCC931A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳで入院中の患者。入院後、ＢｉＰＡＰ使用し呼吸管理を行っていた。事象当日（２０１７年１０月６日）の日中より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261DA1C292D6043C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧ術後で糖尿病性腎障害あり、ＢＡ使用しＨＤ施行されていた患者。重症指示上でＫ補正の指示あるが、ショットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47DB02CD462EACAA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：２５頃 当事者１が透析回路の点検を行った。この時、抗凝固剤のシリンジの押し子がきちんとフランジにはまってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50DDEF7EB9FF72DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドにて「透析液圧上限４００」、「フローづまり」、「供給液異常」が発生。当事者２が当事者１を呼んだ。当事者１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51DF2BA421146353
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5/15にHeart Mate ２（以下MM２）装着し、看護師管理の患者。5/20HCU病棟から病棟へ転棟とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5870597C9D4A2BA1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月30日17時、日勤看護師と準夜看護師で輸液ポンプの設定、ルートや刺入部位の確認を行った。19時20分、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B535A82C4A92636
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペーシングを使用し脈拍４０〜５０回／分で経過していた患者が２２時３０分より脈拍１２０回／分となり、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C48CE153B3C5B8A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素フラッシュ後の酸素無投与。 人工肺の劣化を防ぐため、5時間に1回実施する必要があった。看護スタッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A486793356A89DF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頻脈性の心房細動により心不全増悪し入院となった患者。左大腿骨頚部骨折の手術予定であったが、９月９日にＣＤ抗原陽...
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