事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058602C85D7DB162
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｖ６０の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はＯＮにしたが加湿されてない状態の酸素が１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160BCC217BED569
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こしたため、緊急で心嚢開窓止血術に出棟した。手術帰室後、ブレンダーはOFFになっていた。1時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7F2795BB8F4010
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鏡視下による肺部分切除術。ストルツカメラを胸腔内に挿入したところで、看護師はＤＶＤ録画ボタンを押した。閉創に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F18EBEC851C332
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節痛にて整形外来を受診された方。 10枚ほどのレントゲンのオーダが出ていたが、6枚を撮り終わったところで機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261DA1C292D6043C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧ術後で糖尿病性腎障害あり、ＢＡ使用しＨＤ施行されていた患者。重症指示上でＫ補正の指示あるが、ショットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44933F4F5CFFDAF9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.BIPAP使用し呼吸管理中であったが、夜間より不穏症状あり。７時に患者自身がBIPAPを取り外してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H493970B284D5CBF7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：００、病棟看護師より「呼吸器を使用するので持って来てほしい」と連絡があった。日勤帯のＭＥが呼吸器を持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599CC95152075514
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は、Ｘ線撮影室の１６番透視室で行われる患者の治療介助をすることになった。１５時頃、看護師と患者の主治医は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A750D495B5DF2C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月31日、7:00に不安定狭心症で緊急入院の患者。 既往歴に心房細動がありペースメーカーの埋め込み術を施行し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H637CBF2BE4B9D03C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月２６日に気管支鏡検査を施行した患者。ＳＰＯ２値が酸素投与開始となる指示である９２％以下にまで低下し、経鼻酸...
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