事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160BCC217BED569
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こしたため、緊急で心嚢開窓止血術に出棟した。手術帰室後、ブレンダーはOFFになっていた。1時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261DA1C292D6043C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧ術後で糖尿病性腎障害あり、ＢＡ使用しＨＤ施行されていた患者。重症指示上でＫ補正の指示あるが、ショットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2C0AB9043B1400
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／１２の１時に深夜帯看護師が訪室したところ、低圧持続吸引器の吸引圧設定が医師の指示と違う事を発見。９／１１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44933F4F5CFFDAF9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.BIPAP使用し呼吸管理中であったが、夜間より不穏症状あり。７時に患者自身がBIPAPを取り外してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5870597C9D4A2BA1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月30日17時、日勤看護師と準夜看護師で輸液ポンプの設定、ルートや刺入部位の確認を行った。19時20分、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H637CBF2BE4B9D03C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月２６日に気管支鏡検査を施行した患者。ＳＰＯ２値が酸素投与開始となる指示である９２％以下にまで低下し、経鼻酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B535A82C4A92636
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペーシングを使用し脈拍４０〜５０回／分で経過していた患者が２２時３０分より脈拍１２０回／分となり、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B797B6653B239EE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急のクリッピング手術で閉頭の時、キーホールボタンを出してほしいと主治医より依頼があった。しかし、実際に使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H733D4FB7039F8B01
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両下肢に深部静脈血栓があり、IVCフィルターを挿入して手術となった。手術後、指示の見直し中に指示コメントにあっ...
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