事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017AA50E890D4781
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術外回り介助をしていた。 手術器械のセッティング時、サンダビートのセッティングのために臨床工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058602C85D7DB162
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｖ６０の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はＯＮにしたが加湿されてない状態の酸素が１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1263B785238398D5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。１号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCEA7B1FCC931A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳで入院中の患者。入院後、ＢｉＰＡＰ使用し呼吸管理を行っていた。事象当日（２０１７年１０月６日）の日中より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B69D971A094C787
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月24日CAS終了後にカテーテル固定具が滅菌依頼されておらず、9月6日に物品がないことに気づく。 担当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5BBA51B17045D9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影から帰室時、病室の外でガウンを着用している間に、他の看護師３名と医師２名により、モニターやルート類が整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2C0AB9043B1400
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／１２の１時に深夜帯看護師が訪室したところ、低圧持続吸引器の吸引圧設定が医師の指示と違う事を発見。９／１１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46F99B5399D0261F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２時１１分、画面上でモニター外れを発見し訪室すると、ベッド端座位で心肺停止となっている患者を発見する。モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474CA0D31FA1E292
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳドリルのコードを先をつけずに清潔野にいる歯科医師に手渡した。歯科医師が本来清潔野に残す方を不潔野に渡そう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5958331686442B49
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＣＳ後の心破裂にて修復術施行後、ＩＡＢＰ、ＣＨＤＦ、挿管管理中の患者。血性痰持続にてＣＨＤＦ回路から投与中の...
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