事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H932B8B08A8E729FB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
申し送りの際に、他看護師に現在はNPPV装着しているのか指摘された。朝から装着していなかったため医師指示を見直...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA99F7386D62CB951
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の指示と設定が異なったまま20時間経過し、患者の静脈血ガスのCO2値が20.5まで下降した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB125439D89AF387
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタ送信機を装着しているが、セントラルモニタに波形が飛んでいないことに気づいた。送信機番号を確認すると、他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADF597EA955FA069
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前に器械展開をした際に、カウント用紙にルーチェ鑷子についている鉤を「鉤0」と器械展開者から報告を受け、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEED70DF3CA3BFBC8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE41DB9861A20B73
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
褥瘡回診の際、病棟看護師より鼻根部の潰瘍形成について情報提供あり。 患者は疾患治療のため、人工呼吸器用を使用。...