事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件

1/5
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013CCB5D7DB069CC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ARCADISのコンセントを200Vのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058602C85D7DB162
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V60の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はONにしたが加湿されてない状態の酸素が11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1263B785238398D5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。1号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155C8D35EE5F1FC4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は口腔内の手術と、腹部の腹直筋皮弁採取の手術を同時に施行していた。器械出し看護師Aは、手術が同時に行われて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17161D78204D4C3B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外の脊椎手術で、器械出しは臨床工学技士A、外回りは看護師Bであった。術創が小さく、器械の体内遺残リスクがない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F111B5FBB05189
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタの未装着
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C02DE3FFD15ABEB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
房室ブロックで9月8日に入院となった患者。入院時よりモニター心電図を装着し、波形観察を行なっていた。本日11:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242652E8FD636C8C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H351A212A6ED2F588
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9?0の針付ナイロンを受け渡しの際に紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8C5FAC7C40D7C9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮頸がんの膣式全摘出術後、術後の状態も安定し病室で経過観察していた。 帰室時よりIPCのコンセントが入ってお...