事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C02DE3FFD15ABEB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
房室ブロックで9月8日に入院となった患者。入院時よりモニター心電図を装着し、波形観察を行なっていた。本日11:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B69D971A094C787
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8月24日CAS終了後にカテーテル固定具が滅菌依頼されておらず、9月6日に物品がないことに気づく。 担当看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314386F74CEC3971
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンソール画面と準備されたダイアライザーの確認をしたが、数値を読み違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ACEE49D2706A550
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
強い希死念慮、拒食、拒薬があり当日10時に身体拘束が開始となった患者。14時過ぎに舌を噛みきろうとする自傷行為...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58B4534A117F7D50
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄時のミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77BF01A7D9647930
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17:00〜モニターの数値がPDAに反映されていないことに気付き、3201のモニターの氏名確認すると前日まで入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A486793356A89DF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頻脈性の心房細動により心不全増悪し入院となった患者。左大腿骨頚部骨折の手術予定であったが、9月9日にCD抗原陽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H932B8B08A8E729FB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
申し送りの際に、他看護師に現在はNPPV装着しているのか指摘された。朝から装着していなかったため医師指示を見直...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C0277D964261BB1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9/23予定入院の患者。2週間毎にカニューレ交換をしている。 入院前の予約表が病棟に事前に届いており、その際、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB125439D89AF387
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタ送信機を装着しているが、セントラルモニタに波形が飛んでいないことに気づいた。送信機番号を確認すると、他患...