事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08694B0DD2D4F5E8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて入院中。事例発生時は透析中であり、臥床していた。酸素５Ｌ使用、ＳＰＯ２は９８％。心電図モニター（Ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094353C3B8F14843
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47DB02CD462EACAA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８：２５頃 当事者１が透析回路の点検を行った。この時、抗凝固剤のシリンジの押し子がきちんとフランジにはまってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4908170790754ACB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重測定間違いで、DWまでの目標体重まで除水ができなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50DDEF7EB9FF72DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドにて「透析液圧上限４００」、「フローづまり」、「供給液異常」が発生。当事者２が当事者１を呼んだ。当事者１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAE02D3428C1785A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日9時30分から透析予定であり、9時45分に透析室へ搬送した。10時30分、MEセンターの担当MEから、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4FBAF7A110D1C9F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、当患者の透析開始を担当した。ダイアライザＮＶ?１０Ｕ・血液回路のプライミング終了後のダブルチェックが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4F66DBADEBD7D71
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＭ透析が１３：２６開始となり、開始時入力をしていたスタッフが、本来１２ｍＬであるはずの抗凝固剤の量が８ｍＬで...
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