事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058602C85D7DB162
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｖ６０の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はＯＮにしたが加湿されてない状態の酸素が１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261DA1C292D6043C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧ術後で糖尿病性腎障害あり、ＢＡ使用しＨＤ施行されていた患者。重症指示上でＫ補正の指示あるが、ショットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5BBA51B17045D9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影から帰室時、病室の外でガウンを着用している間に、他の看護師３名と医師２名により、モニターやルート類が整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44F767B11C5F724A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IEにてAVR、MVR施行後、循環動態不安定でカテコラミン投与による管理や、腎不全によりCHDF施行されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5958331686442B49
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＣＳ後の心破裂にて修復術施行後、ＩＡＢＰ、ＣＨＤＦ、挿管管理中の患者。血性痰持続にてＣＨＤＦ回路から投与中の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C4264E938704102
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は日勤看護師で、朝7：40頃に出勤、病棟で情報収集等をしていた。 8時頃、救命救急センターのセンターテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6058F8737130F312
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はペースメーカーを使用しており、AAIの90でペーシングをしていた。13時45分に、3番から7番へベッド移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6304D58C8F56FF70
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＰＥ後、Ｄｒの指示にてＮＩＢＰで血圧１１０?１６０ｍｍｈｇの指示で、当事者は１５分間隔にてＮＩＢＰインターバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69A66CABC8CA4F57
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はNPPV装着していた。深夜看護師とNPPV設定をダブルチェックしたが加温加湿器のスイッチがONになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C3E9704340E401
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切ガーゼ交換施行後、バッキングあり。吸引行う。その後より吸気1000mL、呼気700mL程に上昇。患者呼吸状...
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