事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013CCB5D7DB069CC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ＡＲＣＡＤＩＳのコンセントを２００Ｖのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017AA50E890D4781
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術外回り介助をしていた。 手術器械のセッティング時、サンダビートのセッティングのために臨床工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0349714258BB6668
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の器械出し看護師を担当していた。最終カウント時に単品を器械台の上に集めカウントを行っていた。集...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E369BA9E8E32A29
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿管結石術の手術中。レーザーをセッティングしていたところ、照射スタンバイからレディに操作画面が変化せず、照射で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14F241578BC9812B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺切除術中に麻酔科医師より麻酔機のソーダライムがついていないと指摘を受けた。すぐに取り付け対応した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155C8D35EE5F1FC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は口腔内の手術と、腹部の腹直筋皮弁採取の手術を同時に施行していた。器械出し看護師Aは、手術が同時に行われて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA0FF45349E1CE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科で抜歯の手術、器械展開は早出勤務者が実施。手術担当器械出し看護師Aは入室直前に器械の確認を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17161D78204D4C3B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外の脊椎手術で、器械出しは臨床工学技士A、外回りは看護師Bであった。術創が小さく、器械の体内遺残リスクがない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A7F2795BB8F4010
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鏡視下による肺部分切除術。ストルツカメラを胸腔内に挿入したところで、看護師はＤＶＤ録画ボタンを押した。閉創に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B200EC472FFA161
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG(off-pump)の器械出し業務を引き継いで担当していた。末梢吻合に8?0プロリンを使用していた。最...
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