事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160BCC217BED569
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こしたため、緊急で心嚢開窓止血術に出棟した。手術帰室後、ブレンダーはOFFになっていた。1時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1263B785238398D5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11／9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。１号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AB8F353DC5A20C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
今まで使用していたディスポーザブルのトリロジー専用の吸入器をリユースしないために破棄した。 その後に適切な器材...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F111B5FBB05189
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタの未装着
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCEA7B1FCC931A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳで入院中の患者。入院後、ＢｉＰＡＰ使用し呼吸管理を行っていた。事象当日（２０１７年１０月６日）の日中より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H242652E8FD636C8C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤作動
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B7876E1FDCF16E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日に患者の状態が悪化し人工呼吸器が必要になる可能性があったため、昼間にＭＥに人工呼吸器を依頼し呼吸器の設定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28713A972FD27C5F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴の残量が減ってきており点滴を更新する必要があった。休憩時間帯でありスタッフの人数が少なかった。更新前に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B8C5FAC7C40D7C9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頸がんの膣式全摘出術後、術後の状態も安定し病室で経過観察していた。 帰室時よりIPCのコンセントが入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D78CE04C24393C8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー使用中の患者。ネーザルハイフローの機械側の接続部が外れ、ＳｐＯ２が一時的に７０％前半まで低下...
▲
page
top