事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013CCB5D7DB069CC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ARCADISのコンセントを200Vのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AA50E890D4781
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下回盲部切除術外回り介助をしていた。 手術器械のセッティング時、サンダビートのセッティングのために臨床工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0349714258BB6668
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腸切除術の器械出し看護師を担当していた。最終カウント時に単品を器械台の上に集めカウントを行っていた。集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058602C85D7DB162
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V60の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はONにしたが加湿されてない状態の酸素が11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08694B0DD2D4F5E8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて入院中。事例発生時は透析中であり、臥床していた。酸素5L使用、SPO2は98%。心電図モニター(D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094353C3B8F14843
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後に透析液供給装置が停電し、多人数用の血液透析装置で血液透析液の供給が行えなくなった。その際に多人数用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E369BA9E8E32A29
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿管結石術の手術中。レーザーをセッティングしていたところ、照射スタンバイからレディに操作画面が変化せず、照射で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1160BCC217BED569
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こしたため、緊急で心嚢開窓止血術に出棟した。手術帰室後、ブレンダーはOFFになっていた。1時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1263B785238398D5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/9 準夜帯で該当患者の術後を受け持った。1号室に帰室後、心電図モニター装着、電源ONにした。セントラルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F241578BC9812B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺切除術中に麻酔科医師より麻酔機のソーダライムがついていないと指摘を受けた。すぐに取り付け対応した。