事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F61D9E35529827
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/17朝配薬時、朝1回のアムロジピンが1錠足りないことを他看護師が発見する。朝の血圧などのバイタルサイン著変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04068634DDFD974C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重3.5kgの児にセファゾリン1回50mgを投与するところを500mg(0.5g:0.25g×2V)で処方を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062D51104963542D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のPL配合顆粒が新たに定期内服としてセットされていることを見落としてしまい、配薬し忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09860ACA5E7F43DC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/2、RI検査前21時に内服予定のマグコロール1包が内服されずに検査をしてしまったことに、翌日の日勤帯で気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6A38A39F755684
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は食直前にメトグルコ錠とボグリボース錠を内服している。患者は過去に自分で内服しようとして薬をこぼしてしまう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9FF0A06568D719
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
授乳中の薬剤の選択。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3F21EF081DB9EF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/11に未破裂動脈瘤に対し、開頭クリッピング術を実施した患者。元々、持参薬を自己管理していたが、術後意識レベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8AF422DA8AC21C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェルム1カプセル分1の指示で処方されているものを3カプセル分3で毎食後服用していた。 患者からの申し出により...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A49F9B25597B36
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A3939A64AAB939
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理している薬剤の残数が処方箋の残数と違った。患者に説明し、看護師管理とする。