事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04130A66EFB00252
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腎膿瘍にて11月20日に膿瘍ドレナージ施行された患者。既往に糖尿病あり、内代にてフォロー中であった。内代指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD6FF8271E63060
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に持続点滴を交換した。その時ポケットチャートに記載される滴下数で落下していたが、2回交換と表示があるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF59B4400DB3F2D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌の診断で全身麻酔下左乳房部分切除術+センチネルリンパ節生検を予定していた。11月8日、手術前日に予定入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBE88BE6FB10E05
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG目的で9/6に入院。既往に糖尿病があり、朝・昼・夕とノボラピッドを固定で投与している。入院前は自己で血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F161429A4684712
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間緊急手術の際、帰室時に術後鎮痛のためにシリンジポンプを使用して、フェンタニルの投与を行った。 テルモシリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C84CA321F86298
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バーコード間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H114E48AC95995B88
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のラウンド前に薬剤BOXの確認を行ったが退院処方はなかった。訪室すると薬剤師が退院処方の説明を行い、説明用紙...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E04A990EAD1CB2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147C89A772D68C11
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に病棟患者の点滴取り揃えを行っていると、術後1日目の患者の6時の抗生剤が取り揃えから行われていないことをカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1630FBFDFF9B7EB7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
AFとSRを繰り返している患者。長日勤帯で担当となったが、情報収集が不足しておりワーファリンの継続処方が無い事...