事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
201件

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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006A132ACBC63A9F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
作成濃度間違いの可能性
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0176DD477B95CF65
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8820428598A72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓手術後の患者。うつの既往があり、入院前から安定剤や眠剤を内服しており、術後も内服フォローを継続。21時頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030DDC522769F327
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5 20時右側胸部疼痛訴えあり。ブックマークされていた入院時指示を看護師2人で確認し、カロナール錠200m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0406EE7F008E3F3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で内分泌に入院していたが、イレウス症状あり、OP目的で11/25外科に転科転棟となった。11/30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05875FE4CF333AD8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師は、一日配薬であったクラリスロマイシン1錠、アモキシシリン3錠、ランソプラゾール1錠、マグラックス2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061000D4F5169DC5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師が、配薬ケースの中に昨晩のリクシアナ2錠が残っていることを発見。薬袋には残2錠あり、飲み忘れが発覚。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0674F80DB49C99CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からの処方でラベプラゾールNa錠10mgの持参があり、持参薬鑑別報告書を記載する時に、当院採用該当薬品はパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068AB6EF3C77BD72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左下葉肺癌に対して化学療法施行された患者。糖尿病の既往があり、メトグルコを内服していたが、検査のため一時中止し...