事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061000D4F5169DC5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が、配薬ケースの中に昨晩のリクシアナ2錠が残っていることを発見。薬袋には残2錠あり、飲み忘れが発覚。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBE88BE6FB10E05
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ目的で9／6に入院。既往に糖尿病があり、朝・昼・夕とノボラピッドを固定で投与している。入院前は自己で血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C84CA321F86298
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バーコード間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D14FD47F578D2D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD4508B65599876
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日4回血糖測定を実施し、BS：151以上はヒューマリンＲ皮下注の指示あった。11：30のBS：189であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E276D0388A36BD4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月6日19時頃、日勤業務終了していたが、主治医から「髄膜炎の可能性が高いため、新しく抗菌剤を投与する」と言...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EDBBCDF73201132
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌に対してＤＣＦ化学療法施行していた。２４時間５ＦＵ入りの持続点滴が投与中であった。朝７時頃、患者より点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F640C32F0DD67AB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯と深夜帯の申し送りで深夜勤務者から術前のセンノシドを内服したか確認され、内服させていないことに気付く。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A7DA1794CFA6FB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無症候性心筋虚血で入院中の患者。１１月９日に入院し、その際に持参薬を預かった。１１月１０日ＣＡＧのため、当日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32E7FB977ADA9921
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。８／３１夕食後開始分の定時処方を自己管理薬として手渡していた。アシクロビル、ダイフェン...
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