事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H405ECD10095FBBC1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続末梢点滴施行中の患者の点滴が急速落下してしまった。24時間でビーフリード1000mLの指示であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50048C90B9530207
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
埋没陰茎修復術後の患者の本体点滴であるアドナ注の混合されたソリタT1輸液を交換する。交換時に、投与速度を30m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75C1CDDBA0365E74
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5 20時頃にカルテを確認している時に、グルファストがプログレスノートには11/5〜開始と書かれていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8932A0211A0F73CF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナゾネックスを調剤しなければならないところ、同型剤であるナシビンを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA128414C80C11C82
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸閉塞にてイレウス管留置し、保存加療している患者。0時の点滴を交換し退室した。次の勤務者より0時に交換した点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6C470DBEFF3EED3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術目的で入院している患者。既往歴に肺気腫があり、毎日10時・18時に吸入薬指示があった。内服薬は自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC07B21AE941E2E0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/3朝分の内服薬を、前日の夕方に準備していたが、確認不足のため9/1から追加処方された内服薬を配薬車から出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD3CD36A62A3E19D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者。0時から8時までの分が早めに終わってしまったため、8時から16時の分を6時頃から開始していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE65591B8928583CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/21手術予定の患者であり、6/20眠前にセンノシドを2錠内服予定であった。認知機能の低下のため看護師にて内...