事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04068634DDFD974C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重3.5kgの児にセファゾリン1回50mgを投与するところを500mg(0.5g:0.25g×2V)で処方を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5D2F17D4A3BDC1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回、糖尿病性腎症による末期腎不全のため、PD導入目的で入院。内服薬は自己管理をしていた。 朝食後に訪室すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104DE41F21033E2B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬報告の際、実物はベリチーム0.5g/包 3包/分3であるが、ベリチーム1g/包 3包/分3で入力。持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133DB2F3ACAF41F1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/17に発熱と右背部痛で受診した患者。CT検査・採血を行い、指示によりソルアセトFで血管確保を行った。採血結...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14345C69045BE501
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日6月29日に左眼の白内障手術予定であった患者の術前ガチフロ点眼が、28日より開始の指示があったが、指示され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16FD168EE4EA6100
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院された患者の高カリウムに対して、グルコースインスリン(GI)療法が行われ、インスリン過剰と思われる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H173405F3C7E92F57
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にフィニバックス点滴静注の投与指示があったが、投与指示を見落とす。次勤務者が投与されていないことに気づき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BA0F219E4532952
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/20に全身麻酔下でアデノイド切除術が予定された。麻酔前投薬としてセルシン散を10/18夜間にオーダー発行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F640C32F0DD67AB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯と深夜帯の申し送りで深夜勤務者から術前のセンノシドを内服したか確認され、内服させていないことに気付く。準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFA9C03D48E2498
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌に対しリュープロレリン酢酸塩注射用キッド9/11実施のオーダが9/8 10:00にあり。日勤看護師は9...