事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
135件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03471F871CE9C78F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に交換したソルデム３Ａ＋ノボリンＲ２単位の本体が、１０時に落ち切っているのを発見した。少なくとも２倍速以上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BF1FB2A48FA33B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F61D9E35529827
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／１７朝配薬時、朝１回のアムロジピンが１錠足りないことを他看護師が発見する。朝の血圧などのバイタルサイン著変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D513D93526354F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マドパー3錠/日、ツムラ16半夏厚朴湯3包3/日、アマンタジン塩酸塩50mg2錠/日を内服中の患者。薬を配薬カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6A38A39F755684
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は食直前にメトグルコ錠とボグリボース錠を内服している。患者は過去に自分で内服しようとして薬をこぼしてしまう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8AF422DA8AC21C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルム１カプセル分１の指示で処方されているものを３カプセル分３で毎食後服用していた。 患者からの申し出により...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CAC47FA11F774
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU電子カルテの指示をリーダー看護師と準夜始めに確認していた際、0時以降、ハンプの指示が延びていないことを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C84CA321F86298
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バーコード間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14345C69045BE501
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日６月２９日に左眼の白内障手術予定であった患者の術前ガチフロ点眼が、２８日より開始の指示があったが、指示され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1515F9C4129FED98
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・パクリタキセル投与３０分前に服用のレスタミンを渡しておらず、患者が服用していなかった。パクリタキセルの投与終...
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