事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0098B31404EE8805
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCIスタンバイの患者であった。その為、PCI後の指示は入力なかった。PCIになり、終了の連絡を受け迎えに行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A3B45387ADBE8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬を鑑別・再調剤を行って病棟へ届けたところ、看護師から指摘があり、再度患者の持参薬の鑑別・再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F61D9E35529827
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/17朝配薬時、朝1回のアムロジピンが1錠足りないことを他看護師が発見する。朝の血圧などのバイタルサイン著変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081AFEBD3C970BE6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
未開通のまま投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1DAD150A3C2FA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期麻薬内服にて疼痛コントロールを行っている患者。8時、20時でMSコンチン20mg/日、8時、14時、20時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6A38A39F755684
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は食直前にメトグルコ錠とボグリボース錠を内服している。患者は過去に自分で内服しようとして薬をこぼしてしまう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14345C69045BE501
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日6月29日に左眼の白内障手術予定であった患者の術前ガチフロ点眼が、28日より開始の指示があったが、指示され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1515F9C4129FED98
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・パクリタキセル投与30分前に服用のレスタミンを渡しておらず、患者が服用していなかった。パクリタキセルの投与終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1581E20BBC9C47CF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウルソデオキシコール酸錠100mg内服の一般指示があり、8月10日に持参薬がなくなったため医師に処方を依頼した...