事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
157件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0176DD477B95CF65
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03471F871CE9C78F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時に交換したソルデム３Ａ＋ノボリンＲ２単位の本体が、１０時に落ち切っているのを発見した。少なくとも２倍速以上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04068634DDFD974C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体重3．5kgの児にセファゾリン1回50mgを投与するところを500mg（0．5g：0．25g×2V）で処方を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0674F80DB49C99CB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院からの処方でラベプラゾールＮａ錠１０ｍｇの持参があり、持参薬鑑別報告書を記載する時に、当院採用該当薬品はパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074923ADC8E57CAE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月6日入院患者に対して睡眠薬のゾルピデム錠10mg0．5錠14日分の処方が出た。薬剤師Aが調剤する際に誤っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D658A36E0D364C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期監査の際に、処方箋内容と一包化薬剤の鑑査をした。本来、寝る前にリーゼ１錠７日分が正しいが、１日分だけ１錠抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098989E8CF31270C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時から１６時で投与予定の点滴が、１０時に空になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBE88BE6FB10E05
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ目的で9／6に入院。既往に糖尿病があり、朝・昼・夕とノボラピッドを固定で投与している。入院前は自己で血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1184F53D79A27D72
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬監査システムを用いて注射薬の調剤を行った。調剤時は処方箋の全ての薬剤を監査システムを用いて調剤を行ったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H157EF518613D7DA7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ナノパスニードルを使用するところ、マイクロファインを取り揃えてしまった。
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