事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030DDC522769F327
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5 20時右側胸部疼痛訴えあり。ブックマークされていた入院時指示を看護師2人で確認し、カロナール錠200m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03906D3DBBC1D621
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾール1gが時間指定で6時、14時、22時での投与指示が出ていたが、6時のセフメタゾールの投与忘れがあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0406EE7F008E3F3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で内分泌に入院していたが、イレウス症状あり、OP目的で11/25外科に転科転棟となった。11/30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05875FE4CF333AD8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師は、一日配薬であったクラリスロマイシン1錠、アモキシシリン3錠、ランソプラゾール1錠、マグラックス2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061000D4F5169DC5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師が、配薬ケースの中に昨晩のリクシアナ2錠が残っていることを発見。薬袋には残2錠あり、飲み忘れが発覚。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068AB6EF3C77BD72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左下葉肺癌に対して化学療法施行された患者。糖尿病の既往があり、メトグルコを内服していたが、検査のため一時中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E6349D22D6DC87
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上葉肺癌のため10/4に胸腔鏡下左肺上葉切除術+開胸術で左上葉気管支の用手的縫合形成術を施行した。呼吸状態悪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF59B4400DB3F2D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌の診断で全身麻酔下左乳房部分切除術+センチネルリンパ節生検を予定していた。11月8日、手術前日に予定入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D21E0805B47AA2D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時・20時にMSコンチンを内服している患者。朝8時に内服の予定であったが、看護師が配薬を忘れており、8時40...