事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0070DE26B750412C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月16日 18:00頃 夕食時、配膳後に配薬していたが、他の患者に誤配薬したことに気付き確認する。他の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AB022E6EBAE8E8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透視下CFの為、右上腕に22Gでルートキープ施行する。穿刺時に痺れなし。逆血確認し、三活接続も問題無く終了した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8820428598A72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓手術後の患者。うつの既往があり、入院前から安定剤や眠剤を内服しており、術後も内服フォローを継続。21時頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BDB10DFA67464C3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障術後の患者。糖尿病の既往があり、毎食前、眠前血糖測定指示、インスリン定期注射あり。昼食前にBS 320m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE9F4490ACF0576
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A3939A64AAB939
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理している薬剤の残数が処方箋の残数と違った。患者に説明し、看護師管理とする。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133DB2F3ACAF41F1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/17に発熱と右背部痛で受診した患者。CT検査・採血を行い、指示によりソルアセトFで血管確保を行った。採血結...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14345C69045BE501
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日6月29日に左眼の白内障手術予定であった患者の術前ガチフロ点眼が、28日より開始の指示があったが、指示され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1513265C5C10C5A2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯便意あり、腹部膨満著明であるため摘便施行。摘便時、シート内に薬が入ったままのトラゼンタ1錠を排便内に発見...