事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0098B31404EE8805
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCIスタンバイの患者であった。その為、PCI後の指示は入力なかった。PCIになり、終了の連絡を受け迎えに行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FB6B57B99D854A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の血糖のスケール確認の際に、看護師2人で確認していたが、200以上でスケールに引っかかっているのにも関わらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8820428598A72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓手術後の患者。うつの既往があり、入院前から安定剤や眠剤を内服しており、術後も内服フォローを継続。21時頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DB7950B7F5FE33
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食18mL+フェンタニル0.1mg1Aを1.5mL/Hで投与中の患者。疼痛増強しており、生食16mL+フェン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CF7C6337160EFF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/13自宅退院。7/15患者持参の坐薬が病棟冷蔵庫に保管されているのを発見する。患者に連絡し、患者より郵送を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040552698C35FD56
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0406EE7F008E3F3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫で内分泌に入院していたが、イレウス症状あり、OP目的で11/25外科に転科転棟となった。11/30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098989E8CF31270C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時から16時で投与予定の点滴が、10時に空になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1DAD150A3C2FA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期麻薬内服にて疼痛コントロールを行っている患者。8時、20時でMSコンチン20mg/日、8時、14時、20時...