事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0674F80DB49C99CB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からの処方でラベプラゾールNa錠10mgの持参があり、持参薬鑑別報告書を記載する時に、当院採用該当薬品はパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EEC85A2D932FCF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5D2F17D4A3BDC1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回、糖尿病性腎症による末期腎不全のため、PD導入目的で入院。内服薬は自己管理をしていた。 朝食後に訪室すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104DE41F21033E2B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬報告の際、実物はベリチーム0.5g/包 3包/分3であるが、ベリチーム1g/包 3包/分3で入力。持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A3939A64AAB939
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理している薬剤の残数が処方箋の残数と違った。患者に説明し、看護師管理とする。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H176114BCA2C42485
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/9 11時45分、左大腿部切創にて救急外来受診。洗浄、デブリードマン後緊急入院。既往歴に高血圧、痛風あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D14FD47F578D2D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F397758BCDD13EC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時、入院中に処方されていた頓用薬を返却し忘れていた。患者が退院後に、センターテーブルに薬袋が残っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H225365A6E739459D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師で配薬していた。朝食後のアルファロールの配薬忘れがあり、次深夜勤務者によって気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A68B3176EC6EEB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月6日夜勤への申し送りで患者Aのロセフィン注は中止になると伝えられていた。 11月6日21時頃に夜勤の看護...