事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8820428598A72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓手術後の患者。うつの既往があり、入院前から安定剤や眠剤を内服しており、術後も内服フォローを継続。21時頃、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03471F871CE9C78F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に交換したソルデム3A+ノボリンR2単位の本体が、10時に落ち切っているのを発見した。少なくとも2倍速以上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D30B032B7C5F00
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から毎食後1日3回でカリメートの処方が開始になると主治医から直接連絡を受けた。気送管で薬剤が届いたことを受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A38396907ACC84
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14345C69045BE501
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日6月29日に左眼の白内障手術予定であった患者の術前ガチフロ点眼が、28日より開始の指示があったが、指示され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153E83DEE5C98B09
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトF500mLを80mL/Hで投与するため、16:37に更新。17時から夜勤者に引き継いだ。17:30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F136A030D892B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、自宅でフェントステープを毎日22時に貼り替えを行っているが、9/11 17時に緊急入院した。持ち込み麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F443B989BA2035A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2002A3AA1F35CA94
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34D151DB16D8DE4E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与