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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006A132ACBC63A9F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
作成濃度間違いの可能性
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EE5FDAF3E4318
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡の際の鎮静剤、鎮痙剤を末梢静脈ルートの点滴より投与後、クレンメを開放した。検査終了後、病棟で点滴の残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0070DE26B750412C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月16日 18:00頃 夕食時、配膳後に配薬していたが、他の患者に誤配薬したことに気付き確認する。他の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B37D313212384
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日の薬を配薬していると、定時薬のイーケプラドライシロップが1日分(朝・夕)不足していた。詳細は不明。医師へ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0098B31404EE8805
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCIスタンバイの患者であった。その為、PCI後の指示は入力なかった。PCIになり、終了の連絡を受け迎えに行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A3B45387ADBE8A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬を鑑別・再調剤を行って病棟へ届けたところ、看護師から指摘があり、再度患者の持参薬の鑑別・再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDA46B82E6C77F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師はラクテック500mLを1本24時間持続点滴の指示を出していた。看護師は10時に輸液を更新し、12時間ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F891F7052087E9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日ミノサイクリンが朝夕1錠ずつで処方されていた。昼分が他剤と一包化されていたため、服薬方法について主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FB6B57B99D854A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の血糖のスケール確認の際に、看護師2人で確認していたが、200以上でスケールに引っかかっているのにも関わらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0119D0813D7FCA5A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬