事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EE5FDAF3E4318
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃内視鏡の際の鎮静剤、鎮痙剤を末梢静脈ルートの点滴より投与後、クレンメを開放した。検査終了後、病棟で点滴の残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0070DE26B750412C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月16日 18:00頃 夕食時、配膳後に配薬していたが、他の患者に誤配薬したことに気付き確認する。他の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0176DD477B95CF65
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポプロステノール静注用が、溶解液のみ箱に入って薬剤部に返却されていた。戻し入れをした薬剤師が、確認せず戻し入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0218DDFB4FA59C68
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴(輸液)にヒューマリンRを混注している患者。フィジオ140にヒューマリンRを混注してWチェックし21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CF7C6337160EFF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/13自宅退院。7/15患者持参の坐薬が病棟冷蔵庫に保管されているのを発見する。患者に連絡し、患者より郵送を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04068634DDFD974C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重3.5kgの児にセファゾリン1回50mgを投与するところを500mg(0.5g:0.25g×2V)で処方を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04130A66EFB00252
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腎膿瘍にて11月20日に膿瘍ドレナージ施行された患者。既往に糖尿病あり、内代にてフォロー中であった。内代指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046DAA1DD2121526
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピンOD錠5mgを夕食後に1錠内服することになっているが、7/29朝食後の配薬する際に誤って夕食後の分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0779AFC0740E8AFC
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
上行結腸炎で抗生剤加療後、下部スクリーニング目的でCS施行。 1.S状結腸に6mmのポリープがあり、EMRでポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080E78D32E28D4C7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺アスペルギルス症で入院中。眠前アンブロキソール、センノシドの内服あり。9/15眠前薬を与薬する際、前日の内服...