事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AB022E6EBAE8E8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透視下CFの為、右上腕に22Gでルートキープ施行する。穿刺時に痺れなし。逆血確認し、三活接続も問題無く終了した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133792FDD8BFB08E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヨード造影投与後の顔面・体幹の膨疹出現。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F18EBEC851C332
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膝関節痛にて整形外来を受診された方。 10枚ほどのレントゲンのオーダが出ていたが、6枚を撮り終わったところで機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5615E89E0DF86C59
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
テレビ室にて胸腔ドレーン入れ替え後、ピシバニールにて胸膜癒着術施行。薬剤の調剤は医師が行なったが、処置台にてミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E3933955CD70DF8
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
健診にて上部消化管検査を施行。当院での検査は初めてであるが、大分昔に受けたような記憶もあるとのこと。序盤の水平...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D4B4A62166E8A58
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP施行開始時、医師からミタゾラム2mL+生食8mLを準備するよう指示があり、内視鏡室の看護師と2人で準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7FE37EAB4EB033B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血後2日目、コイル塞栓術直後であり、プロポフォール・ベクロニウムにて鎮静中であった患者。手術を終え、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2E8868434988477
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI中、ニコランジルのシリンジにラベルがついておらず、生理食塩水が入っているシリンジもその場にあった。生食で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9D8E2C1FAF36C3D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部撮影目的にて、上肢固定用の装具を外そうとしたところ、バックル(アタッチメント?)が破損してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBB8C8F629F79683
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
鎮静下で行う小児MRI検査に医師2名(医師A:3年目、医師B:1年目)が同行。麻酔処置中にSPO2モニターの値...