事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A140F659D52E25D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インクレミンシロップを内服させようとしてこぼしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343DC00116265A25
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18トリソミー・左心形形成で呼吸器管理中の患児。 7:30 呼吸器のアラーム鳴ったため、呼吸状態・接続状態等確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD22CF82C2ECEAE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９／２０ 帝王切開で出生。レサシフローで呼吸管理し、状態が落ち着いたところで１４：１０にＮＩＣＵに入室。体重測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F410D75C0C3B4B7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該部署は、3交代制の看護体制をとっている。 ６月２９日、準夜看護師Ａが患児の対応をしていたため、普段なら午前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA99F7386D62CB951
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の指示と設定が異なったまま２０時間経過し、患者の静脈血ガスのＣＯ２値が２０．５まで下降した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB49DBC183AD77703
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5時台に保育器のアラームが急に鳴り出し、アラームを止めたが再度すぐに鳴りだした。酸素を一旦中止したり、校正した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC315BCFEC9002312
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水分バランスの判断に誤りがあり、頓服薬の利尿剤を内服しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1355FB4604DD3C5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示の投与量（ｍｇ）に対して溶解液を何ｍＬ投与すべきか確認が不足し、本来投与すべき量よりも多く児に抗生剤（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD32E6A26CA12ECD6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後6ヶ月。気管切開し、SLE2000にて人工呼吸器管理中の児。毎日日勤帯で人工呼吸器のフィルターと加湿器の水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD38DB122D9719B78
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早産児のためNICU入室し人工呼吸器管理していた。呼吸状態安定のため入室後、11時間30分で抜管し保育器内酸素...
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