事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0098B31404EE8805
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩスタンバイの患者であった。その為、ＰＣＩ後の指示は入力なかった。ＰＣＩになり、終了の連絡を受け迎えに行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058602C85D7DB162
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｖ６０の加温加湿器のコンセントがプラグに差し込まれておらず、電源はＯＮにしたが加湿されてない状態の酸素が１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E6349D22D6DC87
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上葉肺癌のため１０／４に胸腔鏡下左肺上葉切除術＋開胸術で左上葉気管支の用手的縫合形成術を施行した。呼吸状態悪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D676E3D8A647FDC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服セッティング時に、夕分１包化のビオフェルミンＲ・シロスタゾールの残薬が１包不足していることに気づく。患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CAC47FA11F774
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU電子カルテの指示をリーダー看護師と準夜始めに確認していた際、0時以降、ハンプの指示が延びていないことを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109B42A4F4380791
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両下肢急性動脈閉塞に対し血栓除去術とＦ?Ｐバイパス術後１日目の患者。ＣＨＤＦ使用しており、ＡＣＴ延長のため、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5B0BF7E68C1CF2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月３０日日勤担当看護師が翌日分からの処方薬を１週間分全て配薬カートに付けた。 夕分のカルベジロールは１５時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21FE79F439F33892
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌術後翌朝。７時にスピオルトＲレスピマットの吸入指示あり。薬剤のダブルチェックを行う際に、薬袋内にマウスピー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261DA1C292D6043C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧ術後で糖尿病性腎障害あり、ＢＡ使用しＨＤ施行されていた患者。重症指示上でＫ補正の指示あるが、ショットル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ADA53ECEBCA845E
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
入院中の患者。左前腕末梢からビカネイトを投与しており、点滴ラインには3連の三方活栓が接続されていた。そこからセ...
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