事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD6FF8271E63060
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に持続点滴を交換した。その時ポケットチャートに記載される滴下数で落下していたが、2回交換と表示があるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBE88BE6FB10E05
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG目的で9/6に入院。既往に糖尿病があり、朝・昼・夕とノボラピッドを固定で投与している。入院前は自己で血糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BF435BF28991D6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科にて上部内視鏡予定であった。朝6時内服の降圧剤を内服させなかった。内服薬は看護師管理だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147C89A772D68C11
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に病棟患者の点滴取り揃えを行っていると、術後1日目の患者の6時の抗生剤が取り揃えから行われていないことをカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H162736E5F34E82E2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5 20時ごろ、夕食分の内服確認を行っていたところ、薬作業室の冷蔵庫内に、退院した患児のアンヒバ坐薬100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H170745ED13EACDAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンニードルの外し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183A323231744987
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/4 16時 転棟後に薬剤カートを入れ替えるため、転棟先看護師とともに確認しながら入れ替えを行った。朝分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CAC95762BA5864B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/14の、14時の側管点滴をつなぎ忘れた。オーダでビクロックス25mg・1mLとテルモ生食100mLの側管点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2002A3AA1F35CA94
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2176D29F404E21D3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
別患者の薬剤混入