事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F111B5FBB05189
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタの未装着
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H351A212A6ED2F588
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9?0の針付ナイロンを受け渡しの際に紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H733D4FB7039F8B01
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両下肢に深部静脈血栓があり、IVCフィルターを挿入して手術となった。手術後、指示の見直し中に指示コメントにあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EC3EE9F92C17D01
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療計画の検証作業中に、計画入力項目の入力ミスを発見。 具体的には、治療用CT画像の電子密度を決定する因...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7FE37EAB4EB033B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血後2日目、コイル塞栓術直後であり、プロポフォール・ベクロニウムにて鎮静中であった患者。手術を終え、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8F5BC3C0C6BE441
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD18B0987A71781D1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定の入力不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD38DB122D9719B78
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早産児のためNICU入室し人工呼吸器管理していた。呼吸状態安定のため入室後、11時間30分で抜管し保育器内酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD52F4F3B37194F3C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DDD、HR115回でペーシング管理されている患児。18時申し送り時に17時頃よりHR115回前後とふらつきあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD98E983B9C9DA6F1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉塞性動脈硬化症にて下肢のEVTを行っていた患者様。 閉塞部位をエコーで確認しながらガイドワイヤーを進める手技...