事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C02DE3FFD15ABEB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
房室ブロックで９月８日に入院となった患者。入院時よりモニター心電図を装着し、波形観察を行なっていた。本日１１：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A3405C96912D7F5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1日1回のトラックケア交換の際にトラックケアの規格を確認せず、気管切開用のトラックケアではなく、気管挿管用のト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78AF8DEA450E4A46
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の医師・看護師により透析室へ入室し、透析室にて病棟医師により人工呼吸器の設定を行った。透析担当看護師とは別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A486793356A89DF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頻脈性の心房細動により心不全増悪し入院となった患者。左大腿骨頚部骨折の手術予定であったが、９月９日にＣＤ抗原陽...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CA66B0BBD8AF44A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右下咽頭癌でオプジーボによる化学療法していたが、副作用により食事・水分摂取できていない。また下痢もあり、脱水傾...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FF7559D08BEC7AA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HCCに対してTACEを行っていた患者。 TACEが終了し、手技終了時にルチーンで撮影している単純CTを撮影し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H888A518CF8623ADA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査後、呼吸状態悪化し、喀痰量増加したため、ネーザルハイフローにて呼吸管理開始され、ミニトラックを挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA060E012970C427B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固薬注入画面にて表示を確認中、誤って自動注入スイッチに手が触れてしまい、5mLワンショット注入された。透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8DCE0F0CA505621
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの残量を示す矢印が10Lの位置にあり、酸素ボンベの栓が開いていると判断した。患者が外来に呼ばれてから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0B57ABA45621364
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤交代の看護師によりモニタ確認をされた際に電波切れであった事を発見される。電波切れがいつからなのか履歴を遡る...
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