事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474CA0D31FA1E292
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＰＳドリルのコードを先をつけずに清潔野にいる歯科医師に手渡した。歯科医師が本来清潔野に残す方を不潔野に渡そう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B620FD2B2754C5F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線科で準定数管理品である経食道用プローブカバーにおいて、院外倉庫より発注を行って2週間経過した時点で、納入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB4F702F68D0601
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
平日日勤帯、薬局窓口で患者に医療材料を渡した際にポケットコールだけを用意し、記載されていた注射針12本を見落と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB73A414ECF428CF8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
皮下注射（トップ留置針）でフェンタニルを持続投与している患者で、内筒に針がついたままになっていることを次勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA95C8DB59C154D2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8月10日に胸腔鏡検査施行し、胸腔ドレーン挿入され17時50分頃に帰室する。酸素2L経鼻投与されていた。帰室す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB2F063B58CA4CA9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺部分切除術を行う際、組織厚に合わせて黒色カートリッジを要求したが、在庫がないと言われた。紫色カートリッジでも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF2E02139D9F063D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術の患者。器械出し看護師Aと、器械出し指導者看護師Bで手術を担当していた。昼休憩になり器械...
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