事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5BBA51B17045D9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ撮影から帰室時、病室の外でガウンを着用している間に、他の看護師３名と医師２名により、モニターやルート類が整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314386F74CEC3971
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンソール画面と準備されたダイアライザーの確認をしたが、数値を読み違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52710844242717A2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃がんに対して、腹腔鏡下胃切除施行中。胃の剥離作業が終わり、十二指腸も剥離が終了。 Dr.より十二指腸切離のた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H695C02D26C723D99
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の予定ＯＰ（術式：ＡＶＲ） ９：００頃 当事者１が準備のため心筋保護液注入装置（ＨＣＰ?５０００）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F2FF112E68A0417
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨骨幹部骨折の手術で手術前（患者入室前）に、滅菌パックに入った借り物器械を器械出し看護師Aが展開した。 手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77BF01A7D9647930
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17：00〜モニターの数値がPDAに反映されていないことに気付き、3201のモニターの氏名確認すると前日まで入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88195A1A436A1AA9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで施行するCHDFの準備を行った。その際、電力を用いず落差プライミングを施行した。始業点検は別の治療担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88A55F3075BB8E24
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化器外科の腹腔鏡下胆嚢摘出術で器械出しの準備をしていた。手洗い後、腹腔鏡カメラのセットを開けてもらい器械台の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A0C105A22570D0E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医からいつものように人工鼻に変更するように声かけがあった。PNS看護師Ａに報告後人工鼻を装着し、PNS看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCE66B554E1FFA29
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前日に乳房切除・インプラント挿入手術について指導していた。インプラントを使用するため、既滅菌室にあるトライ...
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