事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013CCB5D7DB069CC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術のため準備していた透視装置ARCADISのコンセントを200Vのものに挿してしまったため、機械が使用できな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D41AA0BA5A2136A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
以前に頭蓋内圧亢進症に対して腰椎腹腔シャント術を施行している症例で、シャントの接合部が外れているのを認めたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ED97DD235BA7DE7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AFに対し、ABL目的で入院中の患者。ABLより帰室され、術直後の対応を行っていた。術後2時間後、セントラルモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51DF2BA421146353
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/15にHeart Mate 2(以下MM2)装着し、看護師管理の患者。5/20HCU病棟から病棟へ転棟とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58B4534A117F7D50
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
洗浄時のミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A57083F28038377
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟モニターの機械の取り違え。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9E866D0FD8ACB75
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未設定
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF6F1A735980526B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院時モニター外し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB997222BDD4683B3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で経皮的脳血栓回収術を施行した後、検査室の片付けをしていると血圧計のマンシェットが無いことに気づいた。検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEC81C62E17C623D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰部脊椎管狭窄症に対して、前方固定、後方固定同時手術予定であった。 前方固定、後方固定の器械は、当院にないため...