事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B200EC472FFA161
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG(off-pump)の器械出し業務を引き継いで担当していた。末梢吻合に8?0プロリンを使用していた。最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28713A972FD27C5F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴の残量が減ってきており点滴を更新する必要があった。休憩時間帯でありスタッフの人数が少なかった。更新前に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1EAAADBC2D5DD1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経食道エコー時に使用したベッドサイドモニタをスタンバイ状態で処置室に置いたまま他の業務に移った。次に緊急で同ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BCDD17EAB7DE4B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早産マーカーを検査する検査キットが２種類あり、病棟処置室冷蔵庫に３セット置かれている。 SPD担当者が検査キッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC33C5930F66B7D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法施行中の患者来院時、患者の酸素ボンベを内科の酸素ボンベに交換する際、元栓が開いていると思い込み、開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B8C5FAC7C40D7C9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頸がんの膣式全摘出術後、術後の状態も安定し病室で経過観察していた。 帰室時よりIPCのコンセントが入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D78CE04C24393C8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー使用中の患者。ネーザルハイフローの機械側の接続部が外れ、ＳｐＯ２が一時的に７０％前半まで低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6058F8737130F312
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はペースメーカーを使用しており、AAIの90でペーシングをしていた。13時45分に、3番から7番へベッド移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H681ACA0488986D7E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路内にフサンを投与していたが、「シリンジ過負荷異常」の警報が鳴り、シリンジポンプが一時中止した。担当以外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C48CE153B3C5B8A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素フラッシュ後の酸素無投与。 人工肺の劣化を防ぐため、5時間に1回実施する必要があった。看護スタッ...
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